เรียนบริบาลภาคพิเศษ

เลือกหลักสูตร
เรียนหลักสูตรพนักงานผู้ช่วยการพยาบาล 6 เดือน

(โปรดกรอกข้อมูลให้ครบถ้วน ข้อมูลทั้งหมดในใบสมัครจะเป็นข้อมูลพื้นฐานในการพิจารณาคัดเลือกนักศึกษาเข้าศึกษา)

ข้อมูลผู้สมัคร

คำนำหน้า

นาย / Mr.

นางสาว / Miss.

นาง / Mrs.

อื่นๆ (โปรดระบุ)

ชื่อจริง...

นามสกุล...

First Name...

Family Name...

เพศ...

ชาย

หญิง

สัญชาติ...

เชื้อชาติ...

ศาสนา...

วัน/เดือน/ปีเกิด...

อายุ...

ภูมิลำเนาเดิม...

ส่วนสูง...เซนติเมตร *** ต้องสูงกว่า 150 เซนติเมตร

น้ำหนัก...กิโลกรัม *** ต้องไม่เกิน 65 กิโลกรัม

หมายเลขบัตรประชาชน...

วันออกบัตร...

วันหมดอายุ...

ที่อยู่ปัจจุบัน

เลขที่...

หมู่...

ซอย...

ถนน...

แขวง/ตำบล...

เขต/อำเภอ...

จังหวัด...

รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์...

มือถือ...

E-mail...

Line ID:...

ประวัติการศึกษา

วุฒิการศึกษาที่ใช้สมัคร

แผนก/สาขา...(ภาษาไทย)

คุณวุฒิย่อ

(ภาษาไทย)

ชื่อสถานศึกษา

(ภาษาไทย)

จังหวัด..(ภาษาไทย)

ปี พ.ศ.ที่จบ...

คะแนนเฉลี่ย...

ทุนการศึกษา

เข้าศึกษาโดยใช้

ทุนส่วนตัว

ทุนกู้ยืม

ทุนโรงพยาบาล

วันที่สมัคร...............................................